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        首页 肘关节恐怖三联征的规范化治疗PPT参考课件

        肘关节恐怖三联征的规范化治疗PPT参考课件.ppt

        肘关节恐怖三联征的规范化治疗PPT参考课件

        简介:本文档为《肘关节恐怖三联征的规范化治疗PPT参考课件ppt》,可适用于医药卫生领域

        肘关节ldquo恐怖三联征rdquo的规范化治疗*肘关节ldquo恐怖三联征rdquo(TerribleTriad)肘关节后脱位+桡骨头骨折+尺骨冠状突骨折肘关节不稳定此概念由Hotchkiss于年提出HotchkissRN,Fracturesanddislocationoftheelbowthedvolumn,Philadelphia:lippincottRaven,,*背景Josefsson()?#26680;?#35775;肘关节脱位及移位桡骨头骨折,例再脱位例均未处理合并的冠突骨折例切除了桡骨头骨折块例桡骨头骨折中例产生肘关节骨关节炎(均未处理移位的冠突和桡骨头骨折)mdashmdash推荐桡骨头假体置换JosefssonRHDislocationsoftheelbowandintraarticularfracturesClinOrthop,,:*背景Broberg和Morrey():例中例随访年发?#27835;?#20462;复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎BrobergMA,MorreyBFResultsoffracturedislocationoftheelbowClinOrthop,,:*背景Regan和Morrey():伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的Ⅱ型冠状突骨折治疗结果较差例Ⅲ型冠状突骨折中有例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳?#30053;?#21518;差*冠状突骨折分类:Ⅰ型mdash冠状突尖骨折Ⅱ型mdashle冠状突骨折Ⅲ型mdash>冠状突骨折ReganW,MorreyBFFracturesofthecoronoidprocessofulnaJBoneJointSurg(Am),,:*背景Regan和Morrey还提出:肘关节ldquo恐怖三联征rdquo可通过肘关节过度屈曲闭?#32454;?#20301;但若过早活动易产生后脱位或半脱位且因延长固定时间易产生肘关节僵硬*背景Heim():尺、桡骨骨折(肘关节平面)例合并冠状突、桡骨头骨折例:例初?#38382;?#26415;切除桡骨头例发生不可逆骨关节炎另有例出现肘关节外翻不稳鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者例:例发生骨关节炎特别是桡骨头切除者mdashmdash建议切开复位内固定或假体置换桡骨头特别是当肘关节尺侧不稳定时HeimUCombinedfractureoftheradiusandtheulnaattheelbowlevelintheadult:analysisofcasesaftermorethanyearRevChinOrthopReparatriceApparMot,,:*背景由于这类损伤的?#29616;?#24615;常规手术治疗常不能达到足够的稳定特别当桡骨头被切除时。此时外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的ldquo恐怖三联征rdquo损伤应用铰链式外支架维持肘关节同心对位?#30171;?#24840;合后尽早活动均获得了较好的临床结果但是两组作者均指出此技术并发症发生率高初次治疗成功更有利于改善预后*治疗方式的选择原则上合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复主要目的是恢复足够的关节稳定以利于早期功能锻炼恢复运动弧(屈伸deg旋前旋后deg)应尽可能避免延长固定时间到周否则再精细的手术技术?#19981;?#20135;生肘关节明显的僵硬*治疗方式的选择mdashmdash保守治疗保守治疗效果极差保守治疗的标准是:①肱尺、肱桡关节同心对位②桡骨头骨折<或无移位或没有阻?#39592;?#33218;旋转③有足够的稳定以?#24066;?#22312;固定周内开始早期活动但此类损伤很难符合上述标准*治疗方式的选择mdashmdash手术治疗手术治疗如不遵循一定的原则如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头则失败率极高如Zagorski报告此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达ZagorskiJBComplexfracturesabouttheelbowInstrCourseLect,,:*ldquo恐怖三联征rdquo规范化手术治疗修?#27492;?#20260;结构(冠状突、桡骨头、肘关节?#30171;?#24182;对保守或初?#38382;?#26415;处理失败的病例应用关节外固定支架以重建肘关节稳定性利于早期功能锻炼*规范化处理程序*闭?#32454;?#20301;肘关节脱位?#38381;?#22788;理先在静脉或全麻下闭?#32454;?#20301;优点:改善病员疼痛减低软组织结构张力?#26723;退?#32959;容许复位后摄X片以决定下一步治疗在全麻下复位后在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性*复位后影像学检查标准高质量的前后位和侧位X片*复位后影像学检查CT检查:了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状*手术指征及禁忌症手术指征:移位的关节内骨折闭?#25103;?#24335;无法达到或维持肘关节同心对位闭?#32454;?#20301;后在肘关节运动的功能弧(deg~deg内)仍遗留不稳禁忌症:符合保守治疗标准?#21152;?#20869;科?#19981;?#32780;不能手术*手术入路后侧入路外侧入路(或联合内侧入路)*手术入路mdashmdash外侧入路所有需修复的结构都在外侧(桡骨头、外侧副?#30171;?#26102;采用体位:仰卧位手臂置于手术桌上上臂上气囊止血带压力为mmHg肘下垫软垫以便于做切口外侧切口经桡骨头?#19978;?#38706;冠状突前方*外侧入路显露:箭头指示冠状突骨折块外侧副?#30171;?#33258;肱骨远端撕脱外侧髁裸露其?#38386;?#21514;部分伸肌总起点和外侧?#30171;?#22797;合体*手术入路mdashmdash联合内侧入路有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定(内侧幅?#30171;?#25439;伤)时采用内侧切口游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹则行尺神经皮下前移如有必要可剥离屈旋前肌群然后修复*手术入路mdashmdash联合内侧入路着重修复内侧副?#30171;?#26126;显的撕裂如内侧副?#30171;?#25749;裂可直接观察尺骨冠状突若?#27492;?#35010;可通过劈裂屈旋前肌群观察冠状突假如冠状突足够大内侧副?#30171;?#27490;点可能保留在附着状态如通过外侧不能修复冠状突则可通过内侧入?#20998;苯有?#22797;*手术入路mdashmdash后侧入?#35837;?#20301;:侧卧位气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲以beenbag支撑可推动肘关节向后呈半脱位*修复原则由深到浅在外侧入路显露下:冠状突前关节囊桡骨头外侧?#30171;?#22797;合体伸肌总起点内侧副?#30171;?肘关节伸直旋后位不稳时)*冠状突骨折的处理有两种入路方式?#19978;?#38706;和固定冠状突:外侧入路、内侧入路位置较深特别是从外侧入路显露时?#26102;?#39035;首先处理根据骨折的大小及相应损?#25628;?#25321;固定方式*冠状突骨折的处理外侧入路?#21512;?#36828;侧延长切口可增加显露通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折*冠状突骨折的处理内侧切口:外侧切口不足以显露冠状突时可剥离或钝性劈开屈旋前肌?#21512;?#38706;内侧副?#30171;?#21644;冠状突。复位固定冠状突骨折后采用#不吸收线间?#25103;?#21512;关节囊?#30171;?#21487;吸收线缝和屈旋前肌起点*冠状突骨折的处理固定:若尺骨仅有冠状突骨折则直接固定若合并尺骨近端横行骨折则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折然后固定尺骨近端可应用后方解剖?#32844;?#22312;此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块*冠状突骨折的处理冠状突骨折的ReganMorrey()分型:Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型冠状突尖le冠状突>冠状突*冠状突骨折的处理ReganMorrey分型:Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型*冠状突骨折的处理Ⅰ型冠状突骨折发生的机制:存在争议过去:称为撕脱骨折认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构没有软组织附着前关节囊止于冠状突尖下方~mm处Regan和Morrey认为:为剪切机制所致:桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时冠状突?#19981;?#32945;骨远端而致横行骨折mdashmdash冠状突骨折是肘关节发生(后方)不稳的病征仔细询问有孤立冠状突骨折(X片表现)的患者可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位*冠状突骨折的处理Ⅰ型冠状突骨折:骨折块太小且游离于关节内难以固定提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂取出游离骨块#不可吸收缝线缝合前关节囊通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经*冠状突骨折的处理Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折:Ⅲ型骨折可能累及内侧副?#30171;?#22797;合体骨折块大可前后位固定:①从骨折块逆行打入一根导针从尺骨近端背侧穿出将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入②若切除桡骨头可直视冠状突骨折侧面直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入*冠状突骨折的处理用枚螺钉固定也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压?#20048;?#34746;钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时?#19981;?#20896;状窝如骨折粉碎无法采用螺钉内固定则运用相同的前关节囊张力带技术(同Ⅰ型冠状突骨折)#不吸收缝线优于钢丝*桡骨头骨折的处理桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构在此类损伤中内侧副?#30171;?#24120;常撕?#35328;?#26721;骨?#33539;?#32920;关节的外翻稳定更为重要主要目的是内固定桡骨头、颈骨折恢复肘关节稳定性桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样内固定必须足够牢固且不影响前臂旋转*桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的Masson()分型:Ⅰ型mdash<的边缘骨折无移位Ⅱ型mdash桡骨头部分骨折伴移位Ⅲ型mdash桡骨头全部骨折Ⅳ型mdash桡骨头骨折伴肘关节脱位*桡骨头骨折的处理不推荐切除桡骨头骨折块但le的桡骨头边缘骨折块有时可切除采用克氏针或螺钉内固定Herbert钉:优势:?#26412;?#23567;、骨折块间加压安置?#35838;唬?#26721;骨头非关节面的环形?#35838;唬?#35813;处不与尺骨近端相接触也称?#36393;?#21306;可通过桡骨茎突和Lister结节连线的垂直线来?#33539;ǎ?#38075;孔缝线固定*桡骨头骨折的处理Herbert钉固定钻孔缝线固定*桡骨头骨折的处理若桡骨颈有骨折可采用T?#31361;?#34678;形?#32844;?#22266;定安置?#35838;?#20063;在?#36393;?#21306;若存在成角畸形桡骨头在离心状态下进行旋转?#29616;?#32773;限制前臂旋转mdashmdash要求解剖复位桡骨颈若桡骨颈固定位置过低可能产生肘关节不稳*桡骨头骨折的处理若固定牢固且骨折愈合桡骨头坏死很少见注意保护靠近骨折处的骨间?#25104;?#32463;保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离在桡骨头、颈周围小心放置拉钩应放到骨表面以防插入肌肉内引起神经损伤*桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂有报道计划行内固定的桡骨头骨折有~因未预计到的困难而改变修复方式如桡骨头置换是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定*桡骨头骨折的处理桡骨头置换的指征:桡骨头骨折粉碎难以复位(常常是关节软骨面)同时累及桡骨颈的粉碎骨折骨?#36866;?#26494;桡骨头已被切除*桡骨头骨折的处理较早应用的硅或橡胶假体:生物力学?#38405;?#36739;差长期观察?#24515;?#25439;现象推荐使用金属桡骨头假体多轴桡骨头假体:恢复桡骨近端的三维稳定独立调节假体的?#26412;丁?#39640;度和柄的大小*桡骨头骨折的处理尝试复位以决定假体的高度安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵?#39592;?#21518;和外翻应力的关键假体的高度与桡骨颈切除的平面有关低位颈切除(由于骨折?#35838;?#21407;因)需要较厚的桡骨头拼凑骨折块?#22402;?#35745;假体的?#26412;?#21516;时可?#33539;?#30862;骨块是否全部从关节内取出*外侧软组织的修复外侧深达骨膜的软组织常常被破坏:最常见:外侧幅?#30171;?#22797;合体(特别是桡侧尺副?#30171;?#20840;部从肱骨远端后外侧撕脱遗留下骨裸露区域少见的损伤类型:关节囊?#30171;?#37096;分撕裂肱骨外?#20102;?#33073;性骨折*外侧软组织的修复采用缝合锚钉或打孔不吸收缝线修复到肱骨远端对慢性、复发性不稳则用自体肌腱移植重建?#30171;?#20197;获得旋转稳定性铰链外固定支架有助于软组织修复*关节外固定完成上述修复后再评价肘关节的稳定性:在前臂旋前位屈伸肘关节桡骨头在外侧软组织下可扪及若桡骨头向后脱位或半脱位或尺骨旋转不稳则考虑用铰链式肘关节支架*铰链外固定支架固定肘关节铰链外支架:?#24066;?#26089;期活动保证肘关节同心复位有利于软组织的修复将mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以?#33539;?#25903;架中心的位置支?#39336;?#32622;于肘外侧通过术中透视观察导针的位置是否合适并可评估关节的稳定性*术后康复结束手术前再次仔细检查肘关节的稳定性肘关节的稳定位置是屈肘deg、前臂旋前位而在屈肘deg~deg、前臂旋后位稳定性最差肘后石膏托外固定天以?#20048;?#32920;关节后外侧脱位且有利于皮肤软组织愈合并消除肿胀根据损伤类型决定活动肘关节的范围和时间*术后康复前周:在前臂旋前位行屈伸锻?#23545;?#23624;肘deg位做前臂主动旋转运动周时:无限制屈伸运动及力量锻炼个月:运动、工作这主要针对重体力劳动者也可根据职业、日常活动?#33539;?#27492;时限*肘关节功能评价Mayo评分标准(MayoElbowPerformance):疼痛分屈伸活动范围分关节稳定性分日常活动分优:ge分良:~分可:~分差:<分RingD,JupiterJB,ZiberfarbSPosteriordislocationoftheelbowwithfractureoftheradialandcoronoidJBoneJointSurgAm,,:*并发症复发不稳或脱位关节僵硬感染畸形愈合或不愈合*复发不稳侧位X片显示肘关节后外旋转不稳或肱尺关节间隙不对称不稳定应力分布不均僵硬和疼痛关节软骨磨损运动受限骨关节炎可采用标准的?#30171;?#37325;建术处理应用铰链外固定支架而不是延长固定时间*桡骨头不愈合或畸形愈合可致肘关节疼痛、前臂旋转受限、肘关节不稳处理:桡骨头切除金属假体植入(除非桡骨头解剖和关节软骨接近正常)目前有一种趋势是软组织愈合后切除桡骨头*异位骨化相对少见特别是初期处理成功者内、外侧副?#30171;?#38041;化较常见可致肘活动受限对这类患者采用吲哚美辛药物治疗*感染不常见处理原则是祛除异物表浅感染mdashmdash常规用抗生素关节受累mdashmdash迅速关节灌注或扩创全身使用抗生素桡骨头假体可保留*案例报告病例一恐怖三联征术后再脱位男岁楼高处?#23396;?早期定时有限主被动活动肘关节康复*病例二右肘骨折脱位男岁伤后周术后月术后半年术后月*病例二术后感染术后年术后月术后年术后年*病例二术后年的功能像*病例三女岁左肘恐怖三联征尺侧副?#30171;?#25439;伤*病例三桡骨头骨缝线固定尺骨冠状突骨折张力带固定尺侧副?#30171;?#20462;复外支架固定术后月*病例三术后月功能像*病例四右肘恐怖三联征女岁内、外侧副?#30171;?#20462;复尺神经前移外支架固定*病例四术后月功能像*病例五ldquo恐怖三联征rdquo尺骨近端骨折男岁摩托车伤*病例五术后天功能像*病例五术后月功能像*病例五术后三月*预后肘关节ldquo恐怖三联征rdquo患者要完全恢复肘关节功能是困难的。但?#21069;?#38543;现代知识的发?#36141;?#39592;折固定方法的?#29287;?#29702;论上结果是可以接受的MayoElbowPerformance指数可达肘关节屈伸弧可达deg~deg(平均deg)前臂平均旋转范围可达deg。延迟治疗及翻修手术肘关节功能恢复较初?#38382;?#26415;后下降。~的患者常因肘关节僵硬、再脱位或取内固定物而再手术。*小结重视肘关节ldquo恐怖三联征rdquo的早期诊断以防漏诊?#33073;游?#27835;疗肘关节ldquo恐怖三联征rdquo以手术治疗为主手术治疗应按规范化程序进行重视术后康复**

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