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        首页 ICU指南危重症

        ICU指南危重症.ppt

        ICU指南危重症

        简介:本文档为《ICU指南危重症ppt》,可适用于市场营销领域

        Sept,KevinWu危重病人的营养支持危重症学会营养学组年Sept,KevinWu营养支?#25351;?#24565;的发展历史悠久:现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的都已经历了约半个世纪的历史。住院病人普遍存在营养不良:数十年来大量强有力的证据表明住院病人中存在着普遍的营养不良这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)不仅增加了住院病人死亡率并且显著增加了平均住院时间和医?#21697;?#29992;的支出早期?#23454;?#30340;营养支持治疗则?#19978;?#33879;地?#26723;?#19978;述时间与费用Sept,KevinWu临床营养支持作为重症病人综?#29616;?#30103;的重要组成部分应得到足够的重视医学科学有了长足的进步但住院重症病人营养不良的发生比率?#27425;?#35265;下降的原因:社会人口老龄化医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用严重的病理生理损害(意识、体力、消化器官功能)妨碍重症病人进食部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗病理性肥胖病人的增多特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评?#39304;?#20020;床营养支持作为重症病人综?#29616;?#30103;的重要组成部分应该得到足够的重视。Sept,KevinWu重症病人营养支持的概念重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综?#29616;?#30103;的学科。在重症医学的综?#29616;?#30103;中关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消?#21335;嗍视?#21363;:灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢而代谢的底物?#32422;?#37096;分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持已经超越了以往提供能量?#25351;磍dquo正氮平衡rdquo的范畴而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展发挥着ldquo药理学营养rdquo的重要作用成为现代危重病治疗的重要组成部分。对于危重病患者来说营养支持的目的是提供细胞酶等代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能。只有在?#25351;?#38454;段。才能够逆转负蛋白质平衡。肠外肠内学会重症协作组Sept,KevinWu重症病人营养支持的总目标供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊?#19994;?#33410;免疫功能增强机体?#20849;?#33021;力从而影响疾病的发展与转归这是实现重症病人营养支持的总目标。营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。合理的营养支持可减少净蛋白的分解及增加合成改善潜在和已发生的营养不良状态?#20048;?#20854;并发症。Sept,KevinWu重症病人营养支持原则推荐意见:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良需要给予营养支持。(C级)推荐意见:重症病人的营养支持应尽早开始。(B级)推荐意见:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(E级)Sept,KevinWu重症病人常合并代谢紊乱与营养不良需要给予营养支持严重应激后机体代谢率明显增高出现一?#30423;?#20195;谢紊乱体重丢失平均kgd机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失ge%)是重症病人普遍存在?#21335;?#35937;并成为独立因素影响危重症预后。延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良并难以为后期的营养治疗所纠正。?#36865;?#33829;养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不?#25216;?#34880;源性感染相关并直接影响ICU病人的预后。Sept,KevinWu推荐意见:重症病人的营养支持应尽早开始。(B级)对危重症病人来说维持机体水、电解质平衡为第一需要。在?#27492;?#26089;期、血流动力学尚?#27425;?#23450;或存在严重的代谢?#36816;?#20013;毒阶段均不是开始营养支持的?#36393;?#26102;机。Sept,KevinWu推荐意见:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(E级)?#36865;?#36824;需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍肝?#38405;?#30149;严重氮质血症严重高血糖未得到有效控?#39057;?#24773;况下营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明任何?#38382;?#30340;营养支持(EN、PN)应配合应用胰?#26680;?#25511;制血糖。严格控制血糖水平(le~mgdL)可明显改善重症病人的预后使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。Sept,KevinWu营养支持途径与选择原则推荐意见:只要胃肠道解剖与功能?#24066;?#24182;能?#36393;?#20351;用应积极采用肠内营养支持。(B级)推荐意见:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足应考虑肠外营养或联合应用肠内营养(PNPN+EN)(C级)。Sept,KevinWu经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径随着临床营养支持的发展营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式转变为通过鼻胃?#24378;?#32928;导管或胃肠造口途径为主的肠内营养支持(EN)PN与感染性并发症的增加有关而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。早期EN使感染性并发症的发生?#24335;档?#20303;院时间缩短等外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明的患者可以完全耐受肠内营养(TEN)另外可接受PN和EN混?#38386;问?#33829;养支持其余的%胃肠道不能使用是选择TPN的绝对?#35270;?#30151;。重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人有回顾性调查(MICU)显示接受仅有%左?#21307;?#21463;EN的重症病人可达到目标喂养量(kcalkgBW*day)。Sept,KevinWu危重病人能量补充原则推荐意见:重症病人急性应激期营养支持应掌握ldquo?#24066;?#24615;低热卡rdquo原则(kcalkgbullday)在应激与代谢状态稳定后能量供给量需要?#23454;?#30340;增加(kcalkgbullday)。(C级)Sept,KevinWu?#24066;?#24615;低热卡合并全身感染病人能量消耗(REEMEE)第?#24674;?#20026;kcalkgbullday第二周增加至kcalkgbullday创伤患者第?#24674;?#20026;kcalkgbullday某些病人第二周可高达kcalkgbullday。大手术后能量消耗为基础能量需要(BMR)的~倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在~kcalkgday低热卡喂养避免营养支持相关的并发症如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等Sept,KevinWu能量供给原则须注意的几点问题对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人病情稳定后的能量补充需要?#23454;?#30340;增加目标喂养可达~kcalkgbullday否则将难以纠正病人的低蛋白血症。对ICU病人来说营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在?#32010;?#21151;能受损情况下营养底物的代谢与排泄均受到限制供给量超过机体代谢负荷将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。重症病人肠内营养不耐受的发生?#35797;?#39640;常影响EN的有效实施而导致喂养不足(underfeeding)并使获得性血源性感染的发生?#35797;?#39640;。近年来多中心研究证明根据营养治疗管理方案有助于使更多的病人达到目标能量供给和提高肠内营养所占的比例?#32422;?#20445;证EN的有效实施。Sept,KevinWu推荐意见:重症病人在条件?#24066;?#26102;应尽早开始肠内营养(B级)肠内营养支持(EN)指征Sept,KevinWuIfgutisworking,useit胃肠道功能存在(或部分存在)但不能经口正常摄食的重症病人应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。通过优化的肠内营养管理措施(如:空肠营养、促胃肠动力药等)早期肠内营养是可行的。因此重症病人在条件?#24066;?#24773;况下应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指:ldquo进入ICU小时内rdquo并?#24050;?#28082;动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。Sept,KevinWu肠内营养禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时肠内营养往往造成肠管过度扩张肠道血运恶化甚至肠坏?#39304;?#32928;穿孔严重腹胀或腹腔间?#26131;?#21512;症时肠内营养增加腹腔内压力高腹压将增加?#30423;?#21450;吸入性肺炎的发生率并?#36141;?#21560;循环等功能进一步恶化因此在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻经一般处理无改善的病人建议暂时停用肠内营养。Sept,KevinWu推荐意见:对不耐受经胃营养或有?#30423;?#21644;误吸高风险的重症病人?#25628;?#25321;经空肠营养。(B级)肠内营养支持(EN)指征Sept,KevinWu管饲途径肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、?#24378;?#32928;、经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)、术中胃空肠造口或经肠瘘口等途径进行肠内营养。Sept,KevinWu管饲途径?#35270;?#30151;及优缺点经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常非昏迷?#32422;?#32463;短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易?#23567;?#32570;点是?#30423;鰲?#35823;吸、鼻窦?#20303;?#19978;呼吸道感染的发生?#35797;?#21152;。经?#24378;?#32928;置管喂养:优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠使?#30423;?#19982;误吸的发生?#24335;档?#30149;人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段营养液的渗透?#20849;?#23452;过高。经皮内镜下胃造口(PEG):PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食但?#27010;?#31354;良好的重症病人。经皮内镜下空肠造口术(PEJ):PEJ在内镜引导下行经皮胃造口并在内镜引导下将营养管置入空肠上段可以在空肠营养的同时行胃?#24739;?#21387;可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外减少了?#30423;?#19982;误吸风险并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。Sept,KevinWu管饲途径选择重症病人往往存在胃肠动力障碍EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经?#32925;?#20859;相比经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量同时缩短达到目标肠内营养量的时间但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此有条件的单位可常规经空肠营养在条件受限的单位建议对不耐受经胃营养或有?#30423;?#21644;误吸高风险的重症病人选择经空肠营养这些情况包括?#20309;?#28532;留、连续镇?#19981;?#32908;松、肠道麻痹、急性重症?#35748;?#28814;病人或需要鼻胃引流的病人。Sept,KevinWu推荐意见:重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位最好达到-?#21462;#―级)肠内营养支持(EN)指征Sept,KevinWu推荐意见:经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。(E级)肠内营养支持(EN)指征Sept,KevinWu肠内营养的管理与肠道喂养?#36393;?#24615;评估重症病人往往合并胃肠动力障碍头高位可?#32422;?#23569;误吸及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降(vsp?)。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量避免误吸的危险通常需要每小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量leml可维持原速度如果潴留量leml增加输注速度mlhr如果残留量geml应暂时停止输注或?#26723;?#36755;注速?#21462;?#22312;肠内营养输注过程中以下措施有助增加对肠内营养的耐受性:对肠内营养耐受不良(胃潴留ml、呕吐)的病人可促胃肠动力药物肠内营养开始营养?#21495;?#24230;应?#19978;?#21040;浓使用动力泵控制速度输注速度逐渐递增在喂养管末端夹?#28216;?#22120;有助于病人肠内营养的耐受。Sept,KevinWu途径选择Sept,KevinWu肠内营养配方Sept,KevinWu制剂选择论点项级研究比较了高脂低糖营养与标准制剂的疗效高脂低糖肠内营养制剂能?#26723;?#21628;吸功能衰竭病人的机械通气时间并能很好控制重症病人的血糖但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响两者对预后无显著差异但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血?#24378;刂频?#20854;?#36393;?#24615;有待进一步证实。项级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效两组间死亡率无显著差异高蛋白营养的病人有?#32454;叩南?#33740;感染发生率高蛋白组的氮平衡?#32454;?#20294;均无显著统计学差异。因此目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。Sept,KevinWu营养选择病人能经口进食吗肠外营养消化吸?#23637;?#33021;?预消化配方肠道功能问题?(腹泻便秘)膳食纤维配方高血糖?低糖配方高血脂?低脂配方需要限制水的摄入?高热卡配方标准配方是是是是是有无否胃肠是否有功能?经口进食(能摄入%以上的营养)否否否否能否Sept,KevinWuSepsisandMODS推荐意见:严重Sepsis与MODS病人应密切监测器官功能与营养素的代谢状态非蛋白质热卡:氮比可进一步?#26723;?#33267;~kcal:gN(D级)。推荐意见:严重Sepsis病人应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂(C级)。Sept,KevinWu烧?#36865;?#33616;意见:与其他重症病人相比烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。(C级)严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示肠内营养较肠外营养显著?#26723;?#28903;伤病人肺部感染的发生率。一项对比全肠内营养(TEN)和肠内、肠外联合营养(PN+EN)的随机临床研究证明后者(PN+EN组)的死亡率明显高于TEN组病人全肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。研究表明烧伤后小时内给予肠内营养是?#36393;?#26377;效的能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示伤后小时内给予胃内营养的病人在第小时有%的病人达到了目标热卡而延迟到伤后小时再开?#20960;?#20104;肠内营养组大部分病人不能达到目标热卡。另一项回?#25628;?#31350;显示伤后小时内给予肠内营养的病人?#38386;?#26102;后给予肠内营养的病人sepsis的发生率显著下降。Sept,KevinWu重度颅?#36816;?#20260;急性肾衰?#25105;?#26893;推荐意见:对重度颅?#28304;?#20260;病人?#25628;?#25321;经空肠实施肠内营养。(C级)推荐意见:接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人应额外补充丢失的营养素。(C级)推荐意见:?#25105;?#26893;术后早期可积极进行肠内营养。(B级)肠内营养是?#25105;?#26893;术后的最佳营养途径很多研究已表明术后早期肠内营养较肠外营养?#20849;?#20154;获益更大并有助于?#26723;?#24863;染发生率、减轻对应激的代谢反应、营养支持相关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用。因此?#38498;?#24182;营养不良的?#25105;?#26893;病人推荐术中置入空肠营养管术后数小时内即可?#36864;?#27893;入等渗的肠内营养制剂。能口服摄食时肠内营养逐渐减量至术后天过渡到正常经口摄?#22330;ept,KevinWu重症急性?#35748;?#28814;SAP早期经空肠喂养并不明?#28304;?#28608;?#35748;?#22806;?#32622;趌dquo?#36152;?#36947;休息rdquo?#32422;?#23569;营养素对?#35748;?#21050;激的观念必须予以纠正肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式。现已证实?#24378;?#32928;管或空肠造口是?#36393;?#26377;效的EN途?#20817;?#27714;将空肠营养管置于屈?#20808;?#24102;以远cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低?#35270;?#19977;酯的预消化制剂较为适宜胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。SAP的常见并发症如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或?#20849;?#24182;发症不耐受或部分不耐受肠内营养时可由肠外营养替代或补充。大多数病人对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。推荐意见重症急性?#35748;?#28814;病人初期?#27492;?#21518;条件?#24066;?#26102;可开始营养支持并优先考虑经空肠营养(A级)推荐意见重症急性?#35748;?#28814;病人应增加谷氨酰胺补充。(B级)Sept,KevinWuCOPD推荐意见:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持并首选肠内营养。(B级)推荐意见:慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中应?#23454;苯档?#38750;蛋白热卡中碳水化合物的比例。(B级)过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高增加患者的呼吸负荷并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分(三种营养素提供热量分别为:蛋白?#25163;?#32938;碳水化合物)可以改善病人的血气指标并显著改?#21697;?#21151;能(FEV)。Sept,KevinWuARDSARDS病人多存在严重的高分解代谢短期内即可出现混?#38386;?#33829;养不良。ARDS病人和其他重症病人(如重症?#35748;傺着?#27602;症sepsis创伤等)类似其REE可达到预计值的倍。ARDS的原发病如系急性重症?#35748;傺住epsis、创伤等疾病时伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治?#26222;?#20063;可使REE增加。ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速脂肪大量氧化随即瘦体组织大量分解各种结构及功能蛋?#22918;?#36805;速消耗并同时伴随着血糖的升高机体对糖的利用减低血清白蛋白下降谷氨酰胺明?#32422;?#23569;血中氨基酸比例的失调。ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质(ATP)被消耗各种离子消耗的增加摄入的不足分布的异常可?#20849;?#20154;出现低钾低?#39057;?#30967;低镁低?#39057;吐?#31561;表现和对某些微量元素的需求增加。ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。Sept,KevinWuARDS尽早实施营养支持可?#26723;?#19978;机时间缩短住ICU时间如病人肠道功能?#24066;?#24212;早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免?#30423;?#21644;误吸因为误吸本身就可导致ARDS的发生。有研究表明ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPAGLA?#32422;?#19968;些抗氧化物质可以提高体内的抗氧化水平?#20048;?#33026;质过氧化损害减少BALF(支气管肺泡灌洗液)中中性粒细胞数量减低肺泡的通透性改善气体?#25442;?#32553;短上机时间和ICU停留时间减少进一步的器官功能损伤。有关急性肺损伤和ARDS病人?#21335;?#32423;临床研究显示:营养支持中添加鱼油和抗氧化剂有助于?#26723;?#32954;血管阻力与通透性改?#21697;?#21151;能?#26723;退?#20129;率缩短机械通气时间与住ICU时间?#21462;ept,KevinWu心功能不全早期肠内营养符合正常生理营养底物?#29992;?#33033;系统供给同时满足肠道粘膜的营养需要并可有效避免肠外营养相关的感染和代谢并发症。心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收改善肠粘膜细胞营养。肠内营养不能达到所需摄入热量要求并且需严格控制液体量的情况下可选择部分或全部使用肠外营养。营养支持可选则热卡密度?#32454;?#30340;营养配方在进行肠外营养过程中需加用抑酸剂并监测心脏功能及肝脏功能指标。及时调整肠外营养的剂量和配?#20581;?#19968;旦胃肠道功能?#25351;?#26082;应逐渐减少或停止肠外营养尽早过渡到肠内营养或经口摄?#22330;?#37319;用高热量密度(kcalml)的营养配?#20581;?#19968;般提供~kcalkgd。过高的葡萄?#19988;鵲核?#25668;入通常认为能增?#26377;脑?#33889;萄糖供应糖:脂比例通常选择:或:氮gkgd热氮比一般为~:。中长链(MCTLCT)混?#29616;?#32938;乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。推荐意见:心衰病人的营养支持?#25628;?#25321;热卡密度?#32454;?#30340;营养配方?#23454;?#22686;加碳水化合物比例并严密监测心脏功能。(C级)Sept,KevinWu含GLN的肠内营养制剂烧伤病人的研究表明大面积烧伤病人添加Gln的肠内营养支持使创面感染率明显?#26723;?#20303;ICU时间与住院时间缩短住院费用?#26723;汀?#22240;此对大面积烧伤病人肠道补充Gln可能是有益的。合并肠屏障功能受损(如肠道炎?#32422;?#30149;)、Gln体内水平?#31995;?#25110;丢失过多的接受肠内营养的重症病人经肠道补充Gln也是需要的。与肠外营养不同肠内营养的蛋白质中含有谷氨酰胺。因此对于使用整蛋类肠内营养制剂或添加Gln的肠内营养制剂的病人无需常规再额外经肠道补充谷氨酰胺。推荐意见?#33655;?#20260;、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)Sept,KevinWu精氨酸推荐意见:添加精氨酸的肠内营养?#28304;?#20260;和手术后病人有益。(C级)推荐意见:严重感染的病人肠内营养不应添加精氨酸(B级)Sept,KevinWu鱼油添加鱼?#20572;▇gkgbulld)的营养支持有助于改善?#20849;?#24863;染与创伤病人的预后。推荐意见:对ARDS、创伤与?#20849;?#24863;染的重症病人营养支持时可添加药理剂量的鱼油。(B级)Sept,KevinWu应激性高血糖推荐意见:任何?#38382;?#30340;营养支持应配合强化胰?#26680;?#27835;疗严格控制血糖水平lemgdl并应避免低血糖发生。(A级)Sept,KevinWu市售的肠内营养制剂ESPENENGUIDELINE内部参考

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