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        首页 顽固性呃逆诊治指南

        顽固性呃逆诊治指南.doc

        顽固性呃逆诊治指南

        annie呼
        2019-02-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

        简介:本文档为《顽固性呃逆诊治指南doc》,可适用于综合领域

        顽固性呃逆顽固性呃逆(intractablehiccup,IH)多发生于有器质性疾患的患者,发病机制目前仍不十分清楚,治疗方法较多,但疗效不一,下面仅对近年来IH的治疗作一综述,以便于我们临床治疗时依据病情选用或参考。一般疗法深吸气后?#30103;?#27861;患者深吸气后迅速用力?#30103;?然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。按压双眼球法患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上?#20849;渴质?#24739;者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。按压眶上神经法患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转~分钟,并嘱患者有节奏地?#30103;?吞)吸食烟雾法取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸?#37096;?#24452;以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间~分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。牵舌法患者取仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒?#24202;?#35065;住舌体前~部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,?#20013;?#31186;?#24188;?#21491;后松?#36136;?#33292;体?#27425;弧?#27492;法可重?#24202;?#20316;。封闭疗法膈神经阻滞疗法此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌?#29031;?#30830;的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜。谢昌厚等主张作双侧阻滞效果更可靠。颈椎横突旁封闭疗法向第、、颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第~颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。裴爱珍?#20173;?#27835;疗神经根性颈椎病引起的IH时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得?#19979;?#24847;效果。体外膈肌起搏器治疗自年谢秉煦等发明体外膈肌起搏器以来,该仪器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于IH的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳?#24739;?#22806;缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性?#36134;?#30340;反射弧,从而?#25351;?#20854;正常的节律,达到治疗目的。西药治疗调节电解质药物?#21335;妆?#36947;患者电解质紊乱,特别?#21069;?#26377;低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明,但IH的发生与血?#24179;档?#26377;着密切的关?#26723;?#34880;钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈?#21040;档汀?#20020;床上可出现一?#30423;?#31070;经肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进?#25104;?#21644;长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致IH的发生,。肌松药①巴?#30830;?baclofen商品名脊舒),为神经性传?#23478;?#21046;?#21147;?#27688;基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉等认为:一方面可能是对神经传?#23478;?#21046;作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉?#38382;?#21571;逆停止另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次mg,每日次,口服最大剂量为mg,每日次。陈协辉等应用总有效率。②盐酸乙呱立松片(商品名妙纳)是一?#20013;?#22411;肌肉松弛剂,范丽静等认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激并作用于血管平滑肌,?#32435;?#34880;流。用法:mg口服或胃管注入,每天次,饭后服用。抗精神病药①氟哌啶醇mg静脉滴注,好转后改为口服维持。②氯丙嗪~mg,每天次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断?#38386;?#32593;状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。抗?#38047;?#33647;①多虑平~mg,每日次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。②阿米替林mg,每日次口服。中枢兴奋药①利他林~mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制?#21050;"?#23612;可刹米g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动?#20173;?#22823;,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。钙离子拮抗?#31435;?#30813;苯地平~mg舌下含服或吞服,每日次,一天总量不?#39034;?#36807;mg。②盐酸氟桂嗪mg,每天~次,口服,待呃逆停止后改为每天次口服巩固治疗。③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。麻醉?#31435;?#21033;多卡因~mg?#20013;?#38745;滴,每天~次,可用~天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节?#21442;?#31070;经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。②磷酸可待因mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过?#30830;从?同时直?#21491;?#21046;或松弛膈神经。抗胆碱药①安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次mg,每日次口服,用药~天。②东莨?#23633;頼g肌注或阿托品等药物肌注。抗癫药①丙戊酸钠用量:每次g,每天~次,逐步加量,直?#37327;?#21046;发作。张敬军等认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为~gd。②苯?#23376;?#38048;每次g,每天次,以中枢性呃逆效果较?#36873;?#25239;肿瘤药华蟾素每次~ml肌注,每日次,或静脉滴注,每次~ml用葡?#28895;?#27880;射液ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间?#21491;?#21046;呃逆中枢有关。止吐药①恩丹西酮是一?#25351;?#36873;择性HT受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治,王钟杰等用其来治疗本病,取得了?#24049;?#30340;效果,他们认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的HT的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制?#21050;?解除膈肌痉挛。②胃复安多用来作穴位注射。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺~g次,每天次,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。其他药物其他如地巴唑、麻黄素、丙咪嗪、维生素B、B(穴位注射)等均有?#21335;妆?#36947;用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。中药治疗中药治疗应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清?#21462;?#27963;血化瘀、疏肝解郁?#21462;?#20197;下是几种有代表性的方剂:①旋覆代赭汤加减,②丁香柿蒂汤加减⑧血府逐瘀汤加减④左莲饮(王行宽教授经验方:苏叶~g,吴萸~g,?#23631;瑍g,百合g,?#20852;?#27873;服,频频饮服),刘玉铉用此方治疗本病例,总有效率。此方尤适用于肝胃不?#36864;?#33268;呃逆者。⑤全蝎?#25351;?#27748;(由全蝎、蝉蜕、赤芍、白芍、甘草、苏?#24188;?#25104;),水煎服,日?#24739;?服药日为一疗程。经穴疗法()单穴?#21335;妆?#36947;采取单独针刺翳风、?#33704;取?#30334;会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴治疗本病,均取得了明显的疗效。宋立富等观察发现脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临床控制率显著高于消化系统疾病引起的呃逆。()鼻针采用鼻针针刺鼻穴的胃穴或胸点治疗本病,具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点,对于病程短的患者疗效甚?#36873;?)穴位点压临床上采用穴位点压治疗本病也取得了较好疗效。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突?#21462;?)水针(穴位注射)常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位,选用注射药物有维生素B、B、K、胃复?#30149;?#27695;丙嗪、异丙嗪、纳?#20302;取?)辨证组穴常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴,随症加穴。?#36865;?耳针、指针、灸法?#20173;?#27835;疗本病上?#19981;?#24471;了明显的疗效。总之,顽固性呃逆的发病机制到目前仍不十分清楚,各种治疗的作用机制?#36393;?#20047;大规模、专门的实验研究。顽固性呃逆的治疗方法虽然很多,但治疗效果不一,?#30142;?#20010;体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在治疗本病时,应注意以下几点:①积极治疗原发病,寻找致病原因。②针对不同个体,选择适宜的治疗方法③强调中西医结合治疗,多种疗法结合治疗,优势互补,迅速有效地制止呃逆发作。呃逆(hiccup)是不自主的膈肌痉挛,引起呼吸肌?#36134;?在?#36134;?#32456;末时,声带突然关闭而发出的声音。呃逆的中枢在脊髓的颈段,刺激通过迷走、交?#23567;?#33041;神经传入再经传出神经支配肌肉而发生呃逆的动作。在呃逆时,不仅可听到声音,而且可看到膈肌的活动,帮有书中将其归入呼吸系?#25345;?#29366;。但也有人认为呃逆多由胃肠?#26469;?#28608;所诱发,是“胃肠现象”,更接近于呕吐反射而不?#24378;人?#19968;类的反射。胃肠粘膜接受刺激后,兴奋主要通过迷走神经到达延髓呼吸中枢,然后一方面兴奋沿网状脊髓束到达膈神经,使膈肌产生强?#21307;?#24459;性?#36134;?同时呼吸暂停另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉,产生喉头痉挛,此一反射弧上的任何病变均有可能引起呃逆。呃逆?#20013;?#26102;间不等,数分钟到数月均有。若?#20013;?#26102;间在小时以上不缓解,则称之为顽固性呃逆。顽固性呃逆可继发呕吐、水及电解质紊乱、失眠、虚?#36873;?#25345;久的精神紧张。呃逆常见原因中枢原因肿瘤:小脑、延髓、第四脑室肿瘤其它:脑血栓、?#36816;?#22622;、脑出血、脑脓?#20303;?#33041;?#20303;⒛阅ぱ住?#24310;髓出血、脑外伤周围原因颈部疾病:毒性甲状腺?#20303;?#21160;脉瘤、气管?#25233;住?#27668;管憩室、动静脉瘤胸部疾病:胸膜?#20303;?#32437;膈压?#21462;?#32437;膈?#20303;?#24515;包?#20303;?#32954;?#20303;?#32954;脓?#20303;?#32954;癌、食管癌、食管?#20303;?#20027;动脉瘤、横膈膨出、膈疝腹内原因:食管下段癌、食管裂孔疝、食管静脉曲张?#23631;选?#32963;出血、胃癌、胃或十二指肠溃疡穿?#20303;?#32925;癌、肝脓?#20303;?#32966;囊癌、结肠癌、?#35748;?#30284;、腹膜?#20303;?#33160;下脓?#20303;?#32928;胀气、腹水代谢紊乱:低钙血症、尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、败血症、延髓缺氧医源性:放化疗后、?#20849;考白?#33160;术后、腹腔?#23548;?#26597;或术后精神原因:癔症性治疗一、简便疗法砂糖一匙干咽无副作用有效蜂蜜一匙咽下无副作用有效醋一匙咽下无副作用有效硬面包吞服无副作用有效碎冰块吞服无副作用有效冰水滴入鼻咽无副作用有效苦?#36172;?#27308;口含无副作用分钟见效保持分钟牵拉舌头可有恶心、呕吐有时有效鼻导管刺激鼻咽可有恶心、呕吐有效刺激喷嚏动作无副作用有时有效指?#22266;?#31361;无副作用有时有效闭气无副作用不可靠二、穴位注射用B族维生素或阿托品等穴位注射(可用药物下附)深?#20219;猚m,?#20204;?#21050;激手法。呃逆的穴位注射治疗内关vitBmg如无效小时后再重复一次vitBmg如无效小时后再重复一次阿托品mg如无效小时后在对侧内关重复注射爱茂尓ml如无效小时后在对侧内关重复注射足三里阿托品mg双侧注射膈俞vitB、B各mg双侧,垂直进针cm天?#24739;?#20869;关普鲁卡因ml次天中脘加足三里普鲁卡因ml次天或与上组交替使用三、针灸治疗可采用耳针加体针结合治疗。常用穴位有足三里、神门、内关、膈俞?#21462;?#22235;、药物治疗首选药物胃复安mg口服次天或mg肌注可能有锥体外系副作用吗叮啉mg口服次天可能有锥体外系副作用东莨?#23633;頼g肌注次小时青光眼患者忌用阿托品mg口服次天或mg肌注青光眼患者忌用利他林mg肌注或静滴,反复发作者小时后可重复应用次选药物安定mg口服,次天,或mg肌注或静注氯硝安定mg口服,次天华蟾素ml肌注,次天异戊巴比妥钠g肌注,次小时,连用次苯妥因钠mg静注,继用mg口服,次天乙酰唑胺g口服,次天利多卡因mg肌注或加入液体中静滴(心率小于次?#36136;苯?#29992;)硝苯地平mg舌下含服或吞服,次天(小时用量应该小于mg)消心痛mg舌下含服或吞服,次天镇痛新mg静注磷酸可待因mg口服,次天盐酸苯海索mg口服,次天(青光眼患者忌用)常规治疗无效再选用的药物金刚烷胺mg口服,次天(可能出现体位性低血压、尿潴留)多虑平mg口服,次天(有拟阿托?#36153;?#20316;用)阿米替林mg口服,次天(有拟阿托?#36153;?#20316;用)丙戊酸钠g口服,次天氯丙嗪mg口服或肌注,次天(可能出现体位性低血压)氟浱啶醇mg肌注或mg口服均次天(可能出现肌紧张)麻黄碱mg加入生理盐水中推注或滴注在中药汤剂方面,有人使用丁香杮蒂散,?#26412;?#20891;区总院的张葆樽教授推荐用陈皮、茯苓、半夏、杮蒂各g水煎ml频服。也很有效。呃逆经上述治疗后,绝大多数可得到控制。一般在症状缓解后即可停药

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