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        首页 ICU建设与危重病人识别演示文稿

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        ICU建设与危重病人识别演示文稿

        简介:本文档为《ICU建设与危重病人识别演示文稿ppt》,可适用于市场营销领域

        重症医学科建设与危重病人识别青岛市海慈医疗集团重症医学科王玉春目录重症医学科(ICU)建设危重病人识别危重病人识别及抢救案例重症医学面临的挑战目录重症医学科(ICU)建设危重病人识别危重病人识别及抢救案例重症医学面临的挑战重症医学学科的临床基地。一种综合性的、具有现代化设备、功能齐全的现代化病房。医院集中监护和救治重症患者的专业科室。标志着一所医院综合医疗整体水平及能力。重症医学科(ICU)重症医学科(ICU)是重症医学学科的临床基地。一种综合性的、具有现代化设备、功能齐全的现代化病房。医院集中监护和救治重症患者的专业科室。标志着一所医院综合医疗整体水平及能力。ICU及重症医学发展历史国外:早在一个多世纪以前人们已经认识到给于外科手术病人特别管理的重要性。年南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置ldquo小房间rdquo这便是ICU的雏形。ICU及重症医学发展历史国外:上世纪年代这种ldquo小房间rdquo被正式命名为ldquo术后恢复室rdquo。年代以后若干重大事件促进ldquo术后恢复室rdquo向更高层次发展。在年的夏季丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎疫情。铁肺ICU及重症医学发展历史国外:年Zbsen等报道了例此类病人加?#32771;?#25252;和治疗的经验又进一?#25945;?#39640;了人们对ICU重要性的认识开始在临床上推广应用。年代体外循环下心内直视手术成功应用于临床和推广以及缺血心肌再血管化?#30446;?#23637;为现代ICU的建立提供了客观需要并显示了蓬勃发展的生机。ICU及重症医学发展历史国外:到年代由于临床的需要分科愈益细致危重病人亦不?#26174;?#21152;加之电子工业的飞速发展以及监护仪器和新诊断设备的问?#39304;?#21508;种ICU相继建立如冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)、神经外科重症监护治疗病房(NSICU)?#21462;?#20960;乎每一个专科均有它们自己的专科重症监护治疗病房。ICU及重症医学发展历史国外:年美国危重病医学会(SCCM)作为一个独立的学术团体宣告成立。这表明重症医学作为一个新的学科以及ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟并取得了巩固的学术地位。ICU及重症医学发展历史国内:年陈德昌教授在?#26412;?#21327;和医院创建我国第一个现代意义的ICU病房上世纪年代末开始国内许多大医?#21512;?#32487;建立ICU年中国病理生理学会危重病专业委员会成立年中华医学会重症医学分会成立年中国医师协会重症医学分会成立ICU及重症医学发展历史国内:年月?#23637;?#23478;对重症医学学科进行了认定在学科分类的国家标准中重症医学作为临床医学二级学科学科号年月日卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录?#20998;性?#21152;ldquo重症医学科rdquo诊疗科目的通知中对开展ldquo重症医学科rdquo诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题都作出了明文规定。ICU及重症医学发展历史国内:年月日卫生部再次宣布为指导重症医学科的设置和管理推动其发展推出《重症医学科建设与管理指南(试行)》要求医疗机构?#28304;?#20026;标准逐步建立规范的重症医学科。列入医院诊疗科目及职?#24179;?#32423;考试科目ICU重症医学科重症医学科人员配置重症医学科必须配备足够数量、受过专门?#30423;貳?#25484;握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术具备独立工作能力的医护人员医师人数与床位数之比应为:以上护士人数与床位数之比应为:以上配备?#23454;笔?#37327;的医疗辅助人员有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。至少应配备一名具有?#22791;?#20197;上专业技术职务任职资格的医师担任主任全面负责医疗护理工作和质量建设。护士长应当具有中?#20817;?#19978;专业技术职务任职资格在重症监护领域工作年以上具备一定管理能力。mdashmdash卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》重症医学科床位设置要求三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的床位使用?#23460;?#20026;宜全年床位使用率平均超过时应该?#35782;?#25193;大规模。重症医学科每床使用面积不少于平方米床间距大于米每个病房最少配备一个单间病房使用面积不少于平方米用于收治隔离病人。mdashmdash卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》重症医学科收治标准:急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素具有潜在生命危险经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官或者系统功能不全的基础上出现急性加重且危及生命经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加?#32771;?#27979;治疗中获得益处的患者一般不是重症医学科的收治范围。mdashmdash卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》重症医学科转出标准下列病理状态的患者应当转出重症医学科:急性器官或系统功能衰竭已基本纠正需要其他专科进一步诊?#29616;?#30103;病情转入慢性状态病人不能从继续加?#32771;?#25252;治疗中获益。mdashmdash卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》重症医学科医师基本技能要求经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能要对脏器功能及生命的异常信息具有足够?#30446;?#36895;反应能力主要内容如下:()?#27492;?)休克()呼吸功能衰竭()心功能不全、严重心律失常()急性肾功能不全()中枢神经系统功能障碍()严重肝功能障碍()胃肠功能障碍与消化道大出血()急性凝血功能障碍()严重内?#32622;?#19982;代谢紊乱()水电解质与酸碱平衡紊乱()肠内与肠外营养支持()镇静与镇痛()严重感染()多器官功能障碍综合征()免疫功能紊乱。重症医学科医师基本技能要求除掌握临床科?#39029;?#29992;诊疗技术外应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:心肺?#27492;?#26415;颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管?#26723;?#25216;术重症医学科对护士基本技能要求经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。掌握重症监护的专业技术输液泵的临床应用和护理、外科各类导管的护理、给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术、血液净化技术、水电解质及酸碱平衡监测技术、胸部物理治疗技术、重症患者营养支持技术、危重症患者抢救配合技术?#21462;?#37325;症医学科对护士基本技能要求除掌握重症监护的专业技术外应具备以下能力:各系统疾病重症患者的护理重症医学科的医院感染预防与控制重症患者的疼痛管理重症监护的心理护理?#20154;摹?#19977;级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备台呼吸机二级综合医院的重症医学科可根据实?#24066;?#35201;配备?#23454;笔?#37327;的呼吸机。每床配备简易呼吸器(?#27492;?#21628;吸气囊)。为便于?#36393;?#36716;运患者每个重症加强治疗单元至少应有台便携式呼吸机。五、每床均应配备输液泵和微量注射泵其中微量注射泵原则上每床台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。六、其他必配设备:心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺?#27492;?#25250;救装备?#25285;?#36710;上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、升降温设备?#21462;?#19977;级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。WhatrsquosCCM重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科是与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科代表着现代医学的发展方向对象是各种原因导致的一个或多个系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者重症医学现代医学发展的产物也为现代医学的发展提供了有力的保障。知识面较广、发展迅速的一门新兴学科潜力巨大位于临床医学发展最前沿专科建设的意义及依据(二)专科建设的意义及依据(三)重症医学注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性应用先进的诊断和监测技术对病情进行连续、动态和定量的观察通过有效地干预措施对重症患者进行积极的治疗任何一个专科医师都具有一定救治危重病的经验但毕?#20849;?#26159;其长项按现代重症医学标?#24049;?#37327;不论在理论上还是在实践上不论是在能力上还是经验上都是欠缺的。重症医学的发展改变了危重病人在救治过程中各专科各自为政的局面把救治工作提高到一个新的水?#20581;CU的病人来自于不同的学科不同的专业病因也不尽相同但是疾病发展到严重的阶段均会导致心、肺、脑、肾、肝、胃肠道等的器官损害以及免疫、代谢、内?#32622;?#21151;能紊乱从而对病人生命构成严重威?#30149;?#34429;然原发疾病不同但其病理生理的演变过程有许多共同点其治疗原则和亟待解决的问题也往往是一致的此时重症医学和ICU能够为病人提供有别于普通病房的更重要的、高质量的治疗使病人尽可能度过疾病危重期。重症医学与现代医学现代医学中不可缺少的重要组成部分WhatrsquosCCM重症医学不是全科医学危重病医生不是全科医生危重病医学不是送终医学重症医学已经成为重症患者最大的?#36393;?#20445;障其救?#25991;?#21147;也成为医院乃至地区救治水平的重要标志相辅相成协调发展优势互补重症医学科与?#20540;?#23398;科的关系重症医学与现代医学重症医学科基本设备一、每床配备完善的功能设备带或功能架提供电、氧气、压缩?#25484;?#21644;负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电?#24202;?#24231;个以上氧气接口个以上压缩?#25484;?#25509;口个和负压吸引接口个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置每个电路插座?#21152;?#22312;主面板上有独立的电?#33539;?#36335;器。二、应配备适合的病床配备防褥疮床垫。三、每床配备床旁监护系统进行心电、血压、脉搏血氧饱和?#21462;?#26377;创压力监测等基本生命体征监护。为便于?#36393;?#36716;运患者每个重症加强治疗单元至少配备台便携式监护仪。专科已有工作基础及条件(一)我院ICU独立建科已有年的历史目前科室人员、设备配置及建设逐步得到完善具备了各种危重症病人的抢救能力目前床位张医护人员共计人医生人所有医师都有全国C培训或山东省重症资质培训证书护士人部分有专科资质证书专科已有工作基础及条件(二)占地面积m床位张床面积M床占医院总床位数?#23395;?#21512;理仪器设备配置先进专科人才梯队(一)医师?#28216;椋?#20849;有医师名硕士学位人本科人目前?#24615;?#35835;博士人职称结构:副主任医师名,主治医师名住院医师名。护理?#28216;椋?#20849;有护理人员名本科人专科人职称结构:主管护师名护师名护士人专科人才梯队(二)常规技术专科规范化培训操作规范独立完成动静脉穿刺、人工气道建立、胸穿、腹穿等常规操作专科综合医疗水平及学术技术水平(二)专科综合医疗水平及学术技术水平(三)ICU特色技术经皮快速气切有创及无创机械通气CRRT技术有创及无创血流动力学监测技术根据患者的实际情况选用不同方式的监测方法:PiCCO、胸阻抗法等纤维支气管镜纤支镜引导下困难气道建立、纤支镜引导下经皮微创气管切开术、支气管肺泡灌洗技术常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能障碍功能障碍的脏器数目越多说明病情越危重而最危重的情况莫过于心跳骤停。、脑功能障碍:如昏迷、中风、?#36816;?#32959;、?#36131;?#24418;成、严重?#28304;?#35010;伤、?#36816;?#20129;?#21462;!?#21508;种休克:由于各种原因所引起的循环功能衰竭最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内?#32622;?#24615;等类型。、呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化?#38388;?#30041;)。、心力衰竭:如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)?#21462;!?#32925;功能障碍:可表现为?#20301;?#36855;包括急性?#20301;?#27515;和慢性肝硬化、肾功能障碍:可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭传统急危重症的识别快速要点mdashmdash生命ldquo?#33487;鱮dquo(T、P、R、BPC、A、U、S)通过对生命ldquo?#33487;鱮dquo的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症mdashmdashT、P、R、BPC、A、U、S。生命?#33487;鰨ǎ?#34880;压BPbloodpressure体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse、体温(T):正常值为~℃体温超过℃称为发热低于℃称为低体温。、脉搏(P):正常~次分、有力同时听诊心音心律整齐、清晰有力?#27425;?#21450;杂音。、呼吸(R):正常~次分、平稳同时听诊双肺呼吸音清晰一致?#27425;?#21450;干湿罗音。、血压(BP):正常收缩压>mmHg或平均动脉压>mmHg(平均动脉压=舒张压+脉?#20849;睿?#19968;旦血压低于此数值即应考虑休克?#30446;?#33021;性而舒张压如果超过mmHg则称之为高血压。生命?#33487;鰨ǎ?#30382;肤粘膜skinmembrane神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone#seye、神志(C):正常神志清楚、?#28304;?#22914;流采用格拉斯哥评分ge分如果病人烦躁、紧张不安往往提示休克早期而神志模糊或?#20154;?#35828;明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程?#21462;!?#30643;孔(A):正常?#26412;秪毫米双侧等大等圆对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止瞳孔缩小提示有机磷或毒?#20998;?#27602;而一大一小为?#36131;?#24418;成。、尿量(U):正常>mlh如果小于mlh称为尿少、小于mlh称为尿闭提示发生?#36865;?#27700;、休克或者急性肾功能衰竭。、皮肤黏膜(S):皮肤苍?#20303;?#22235;肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性?#36215;?#25152;致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。危重病人的进一步识别影像学、实验室检查等资料胸片、CT、超声、血常规、凝血机制、血气分析、血乳酸、PCT?#21462;?#20854;中PCT、cLac是我院近几年来新开展的项目在危重病的诊断及治疗方面有很重要的价值。血乳酸在危重病人中的应用乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一持续动态的动脉血乳酸监测对判定组织缺氧情况及预后评估有重要意义特别是乳酸测量电极的成功研制使快速、简便测量血乳酸浓度成为可能大大推动了乳酸监测在临床的应用。血乳酸在危重病人中的应用乳酸代?#24674;?#25509;氧化分解为C和H经?#19988;?#29983;途径生成葡萄糖和糖元用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成随尿液和汗液直?#20248;?#20986;正常人血乳酸浓度为plusmnmmolL血乳酸浓度增高大于mmolL称高乳酸血症gemmolL伴代谢性酸中毒诊?#20808;?#37240;酸中?#23613;?#20083;酸酸中毒分类:A型乳酸酸中毒:有组织低氧血症的临床证据。B型乳酸酸中毒:无组织低氧血症的临床证据。A型乳酸酸中毒休?#25628;?#37325;哮喘一氧化碳中毒心衰局域性血流灌注不足(组织缺氧)B型乳酸酸中毒B:与基础疾病有关糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症、嗜铬细胞瘤、维生素B缺乏症。B:由药物和毒素引起乙?#32908;⒓状肌?#20057;烯、乙二?#32908;?#26524;糖、山梨?#32908;?#26408;糖?#32908;?#40635;黄碱、氰化物、硝普钠?#21462;:?#19978;?#22825;代谢障碍导致低血容量休克?#27492;?#25351;南()低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。然而近年来人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参?#25216;?#20540;。有研究证明血乳酸和碱?#31508;?#22312;低血容量休克的监测和预后判?#29616;?#20855;有重要意义。推荐意见:低血容量休克的早期诊断应该重视血乳酸与碱?#31508;?#26816;测(E级)低血容量休克?#27492;?#25351;南()动脉血乳酸监测:动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一动脉血乳酸增高常较其他的休?#33487;?#35937;先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指?#23478;?#20307;?#27492;?#21450;预后评估有重要意义。但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态如合并肝功能不全的患者。研究显示在创伤后失血性休克的患者血乳酸水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。推荐意见8:低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱?#31508;?#27700;平与持续时间(C级)综上所述血乳酸浓度的升高不外乎有如下两大类因素:一是细胞缺氧性因素二是非缺氧性因素。在临床工作中只要针对具体的病人进行具体的综合的分析乳酸便可作为反映组织缺氧的一个较为灵敏、可靠的指标。对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致因此乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度可作为组织缺氧的定量性指标。同时它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。因而乳酸监测用于危重病人具有十分重要的意义。降钙素原的生成ELISA法胶体金法降钙素原的正常?#21040;?#24247;人血清中水平极低几乎检测不到新生儿出生后d内PCT生理性增高最高达ngml长期血?#21644;?#26512;患者血浆PCT值可达ngml引起PCT值上升的因素全身性细菌感染真菌、寄生虫、立克次体、结核感染病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中PCT水平可轻度升高严重休克、SIRS和MODS。PCT的参考值说明参考值(ngml)说明PCT<正常人(基本没有细菌感染)lePCT<轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症lePCT?#24049;?#22823;可能为全身细菌感染但应排除是否为出生小于小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态或继发于细菌之上的真菌感染lePCT<全身细菌感染(脓毒症)并且很大可能发展为严重脓毒症PCTge严重脓毒症或脓毒性休?#25628;?#37325;细菌性炎症和真菌感染的特异性指标而且也是浓度症和炎症活动有关的多脏器功能衰竭?#30446;?#38752;指标不仅可用于鉴别诊断而且可监控炎症活动。严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标而且也是浓度症和炎症活动有关的多脏器功能衰竭?#30446;?#38752;指标不仅可用于鉴别诊断而且可监控炎症活动。降钙素原的临床价值mdashmdash动态监测危重症患者手术后患者器官移植免疫?#31181;?#24739;者危重症患者:大手术后建议用PCT监控?#26149;?#22806;伤的患者大面积软组织损?#30805;?#24615;疾病免疫?#31181;?#30340;患者长期机械通气患者PCT浓度会因为细菌感染的发生而升高。手术后患者:小或中等规模的外科手术后PCT浓度正常大的外科手术如食管切除和心血管手术PCT浓度升高几乎ngml术后d中如果浓度没?#24615;?#31532;三天下降或者小外科手术后也升高必须考虑感染并发症。器官移植免疫?#31181;?#22120;官移?#25165;?#26021;PCT并不会升高即使在免疫?#31181;?#19979;PCT浓度升高也提示细菌或真菌感染在移植前PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索。降钙素原的临床价值mdashmdash提示预后脓毒症:PCT浓度升高暗示预后不?#32908;ODS:PCT浓度持续升高提示预后不?#32908;?#24863;染:抗感染治疗有效PCT几天内恢复正常。降钙素原的研究进展指导抗生素使用血培养阳性预测因子早期识别院内感染病例李**住院号?#20852;輟?#24038;髋疼?#24202;?#36866;天于入我院*科。既往高血压病年冠心病、糖尿病年。入科查体:T℃P次分R:次分BPmmHg神志清精神可体?#25512;?#32982;。心?#21361;ǎ?#19987;科查体:左侧髂骨及大?#33268;?#21481;击痛阳性左下肢直腿抬高试验阳性腰椎生理曲度变直腰~骶棘突触压痛阳性。骨盆片?#26680;?#20391;髋关节间隙变窄。病例西医诊断:髋关节病椎间?#30899;不脊?#24515;病高血压冠心病予吗啡?#20107;?#37255;地塞米松治疗髋部、腰部疼?#24904;?#37325;麻醉科硬膜外镇?#26149;?#20840;脊椎MRI检查:见腰骶部软组织肿胀有囊性改变考虑感染可能性大。予抗感染治疗。病例入院第天出现?#20154;?#23569;尿血压mmHg左右BUNmmolL,CrumolL血气分析示酸中?#23613;?#32771;虑感染?#24405;?#24615;肾衰竭酸中毒转入ICU治疗。病例入ICU查体:T℃P次分R:次分BPmmHg?#20154;?#30382;肤黏膜湿冷口唇干燥。心率次分律不齐第一心音不?#21462;?#24038;侧腰骶部、臀部、下肢肿胀压痛明显局?#31185;?#28201;稍高。血乳酸:mmolL血常规:WBC*LNPLT*LPCT(降钙素原)ngml肝肾功:ASTUL白蛋白gL总胆红素mmolLCrumolL病例诊断:、感染性休克、蜂?#28814;?#32455;炎(左侧腰骶部、臀部、下肢)、急性肾功能不全、冠心病房颤、高血压、糖尿病。患者血象中性粒比高少尿肌酐增高白蛋白低胆红素高血小板明显下降考虑重症感染多脏器功能障碍(肝功、肾功、血?#21512;?#32479;)。予CRRT泰能、输血小板、白蛋白等治疗。?#33268;?#19979;腰骶部脓肿切开引流黄色脓液。病例入ICU第天血压下?#23707;?#21560;快意识不清全身花斑立即气管插管升压药维持血压但大量升压药仍维持不住血压积极抢救无效临床死亡。病例付**住院号女岁。高血压、糖尿病均年。腹痛天发热天伴喘憋半天入ICU查体:T℃P次分R:次分BPmmHg?#20154;?#29366;态全身皮肤黏膜及孔膜黄染。球结膜轻?#20154;?#32959;。双肺呼吸音?#27835;?#21450;干湿啰音。心率次分。?#20849;?#33192;隆腹肌紧张右上腹压痛Murphy征阳性。肠鸣音弱。颜面、双下肢水肿。病例?#20849;坎食?#32966;囊壁毛糙。CT:胆?#24050;?#21452;肺炎症双侧胸腔积液。血常规:WBC*LNPLT*L。PCTngml肝肾功:ALTUL白蛋白gL总胆红素mmolLCrumolL血气分析(吸氧Lmin)PHPcommHgPommHg病例初步诊断:、急性坏疽性胆?#24050;住?#33043;毒血症、急性呼吸窘迫症?#30784;?#21628;吸衰竭、慢性肾衰竭并急性肾衰竭、多器官功能障碍(肝、肾、呼吸、血?#28023;?#32954;炎、冠心病心功能Ⅲ?#19969;?#39640;血压(Ⅲ?#37117;?#39640;危)考虑病人急性坏疽性胆?#24050;?#22810;器官功能障碍有多脏器功能衰竭危险入ICU后急请介入科念主任会诊行PTCD术中见脓性胆汁。术后予舒普深、奥硝唑抗感染。病例术后夜间即高?#21462;?#21628;吸不规则血氧饱和度尿量减少血常规:WBC*LNPCTngml。考虑病人感染重脓毒症致多脏器功能障碍立?#20174;鐲RRT气管插管机械通气补液改善微循环灌注保护脏器功能。病例第天拔出气管插管序贯无创机械通气第天完全脱离呼吸机持续吸氧无喘憋。第天停止血?#31246;?#32963;管经口进?#22330;?#27835;疗天病情?#31859;?#20986;院。病例刘**住院号女岁。既往高血压病史余年冠心病史年脑梗死年。因左侧股骨?#33268;?#38388;骨折于入我院*科。查体:T℃P次分R:次分BPmmHg神志清精神差右肺呼吸音?#32959;?#32954;呼吸音偏?#36864;?#19979;肺闻及干湿啰音。心率次分律齐心音低。初步诊断?#27735;侵适?#26494;伴病理性骨折左侧股骨?#33268;?#39592;折高血压。病例于行左侧股骨?#33268;?#38388;骨折PFNA内固定术。术后返回科室。夜间突发呼吸困难喘憋面部青紫血氧饱和度体温℃BPmmHg心率次分。血常规:WBC*LN立?#20174;?#27668;管插管后转ICU。病例查体:T℃P次分R:次分BPmmHg?#20154;?#29366;态右肺呼吸音?#32959;?#32954;呼吸音偏?#36864;?#19979;肺闻及干湿啰音。血气分析PHPcommHgPommHg胸片?#26680;?#32954;炎症表现。病例转入诊断:、呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞?、左侧股骨?#33268;?#39592;折术后、高血压、冠心病心功能Ⅲ?#19969;?#20302;钠血症、脑梗塞。予呼吸机辅助呼吸抗感染等治疗。病例入ICU第二天停机小时查血气符合拔管指证但病人高龄基础疾病多痰多自主咳?#30340;?#21147;差血象高肺部感染重呼吸功能差拔管后?#24615;?#27425;插管可能建议查肺CT明确肺部情况。但是家属强烈要求立即拔管转回原科室。病例当日拔管后病人喉头水肿明显告知家属及原科室医生建议暂住ICU观察其均不听劝阻即转回原科室。转回小时后病人再次出现呼吸困难血氧饱和度低再次气管插管后转入ICU。病例经治疗天后查血气分析符合拔管指证予地塞米松预防喉头水肿拔管后?#32431;?#20986;现喘鸣音考虑喉头水肿立即气管插管后予快速气管切开。第天完全停机持续吸氧无明?#28304;?#24971;。多次堵管均出现喘憋喉镜示:喉头水肿重予地塞米松治疗。?#24202;镃T:左侧口咽侧壁肿?#36864;?#20391;声带肿胀。考虑病人喉头水肿与反?#24202;?#31649;有关短期难以拔管予换金属套管。治疗天家属要求带管出院。病例徐*病历号岁。既往体健。因ldquo发?#21462;⒖人?#20276;咳血、胸闷天rdquo于入我院*科。最高体温℃无?#27867;?#23506;战。有咳血。胸闷、憋气。查体:T℃P次分R:次分BPmmHg神志清呼吸快喘憋貌端坐位口?#38454;?#32448;?#26412;?#33033;充盈。双肺闻及大量湿罗音。心率次分律齐?#27425;?#21450;病理性杂音。腹软肝区?#20302;础?#30149;例血常规:WBC*LN血气分析PHPcommHgPommHgALTULASTULCKULCKMBUL肺CT右?#26410;?#29255;炎症?#20063;?#23569;量胸腔积液。病例病例病例初步诊断:、急性呼吸衰竭重症肺炎经治疗喘憋加重。转ICU。查体:T℃P次分R:次分BPmmHg神志清呼吸快喘憋貌端坐位口?#38454;?#32448;?#26412;?#33033;充盈。双肺闻及大量湿罗音。心率次分律齐?#27425;?#21450;病理性杂音。心超:左室壁运动弥漫性减弱左室舒张功能?#26723;?#32954;动脉高压提示心肌炎。心电图无明显变化。病例考虑诊断:急性呼吸衰竭重症肺炎MODS。考虑病人重症肺炎导致ARDS具体病原菌不明进展快病情凶险予斯沃、舒普深、拜复乐联合抗感染甲强龙?#31181;?#28814;性反应。治疗同时进一步排除了肺结核真菌风疹病毒巨细胞病?#31455;?#24418;虫感染。病例入ICU第天喘憋减轻停用呼吸机干咳偶有少量血性痰。可平稳入眠。病例病例病例入ICU第天喘憋明显改善无血痰。血象基本正常转?#27893;?#27491;常。停用斯沃、邦达。入ICU第天?#20154;?#26126;显减轻无痰无喘憋?#24202;?#32954;CT炎症基本吸收。?#24202;?#24515;超较前?#31859;?#36716;普通病房。病例病例病例刘**住院号?#20852;輟?#26082;往有高血压、糖尿病年。上腹痛天言语不清半天入ICU。查体:T℃P次分R:次分BPmmHg昏迷。双肺呼吸音?#27835;次?#21450;干湿啰音。心率次分。腹膨隆软上?#20849;?#25353;压有痛苦表情肠鸣音?#27425;?#21450;。?#20063;?#32930;体肌张力低右巴?#38505;?#38451;性。病例血常规:WBC*LNHBgLPLT*LBUNmmolLCrumolL血淀粉酶UL尿淀粉酶ULALTULASTULTPgLALBgLPABmgLCRPmgL血气分析(吸氧LMin)PHPcommHgPommHgCT:符合重症?#35748;?#28814;胆?#21307;?#30707;腹腔积?#26680;?#32954;炎症双侧胸腔积?#26680;?#20391;基底节区?#36824;?#24038;侧岛叶及顶叶梗塞。病例诊断:、急性重度?#35748;?#28814;(SAP)、脑梗塞、肺炎、胸腔积液、胆?#21307;?#30707;、腹腔积液、高血压病(?#37117;?#39640;危)、糖尿病入ICU予CRRT生长抑素?#31181;葡?#20307;?#32622;?#37030;达、奥硝唑抗感染营养脑神经保肝?#24471;?#32622;鼻肠管肠内营养等治疗。病人神志转清体温淀粉酶、血象、肌酐正常可经鼻肠管肠内营养。病例入ICU第天停CRRT。第天夜间体温℃血常规:WBC*LN?#24202;镃T?#26680;?#20391;胸腔积?#26680;?#32954;下叶炎症?#35748;?#39281;满胰周渗液符合急性重症?#35748;?#28814;。血培养?#19994;?#30495;菌。考虑肺部感染加重肠道细菌移位真菌血性感染。更换抗生素予舒普深大扶?#30423;?#21512;抗感染继续CRRT。病例经治疗病人体温、血象均呈下?#30331;?#21183;。第天早?#23458;?#21457;腹?#30784;?#22823;?#20849;?#20307;:T℃P次分R:次分BPmmHg?#20154;?#21452;肺呼吸音?#27835;次?#21450;干湿啰音。心率次分。腹膨隆软上?#20849;?#25353;压有痛苦表情肠鸣音弱。血常规:WBC*LN血淀粉酶ULCTNTngmlCT符合急性出血坏死性?#35748;?#28814;并假性囊肿形成。考?#19988;认?#28814;症状加重全身炎症反应综合征并进一步排除急性心肌梗死继续CRRT抗感染等治疗。病例第天体温正常血象下降停用CRRT。继续治疗一个月病人体温、血象、淀粉酶均正常停用抗生素。拔鼻肠管经口进食无腹痛无?#20154;浴?#21683;痰。言语及肢体活动?#31859;8床镃T肺病感染明显吸收胰周渗出减少有假性囊肿形成。病人?#38405;?#26775;死在我科继续住院治疗一个月病情?#31859;?#20986;院。出院时?#35748;?#28814;、肺炎已治愈。言语较清晰右?#29616;?#32908;力级右下肢肌力?#19969;?#22312;现代医学高?#30830;?#36798;的今天重症医学正在引来发展的大好机遇同时也给我们提出了更大的挑战很多难点及焦点问题仍然等待着我们去研究与探索。重症医学面临的挑战重症医学发展过程中所面临的生命伦理学挑战重症医学面临的挑战资源的伦理挑战疗效的伦理挑战费用的伦理挑战技术的伦理挑战终?#36141;?#19981;进行治疗的伦理挑战重症医学面临的挑战ldquo病rdquo与ldquo症rdquoldquo早rdquo与ldquo晚rdquoldquo病rdquo与ldquo人rdquo还是病人ldquo医rdquo与ldquo患rdquo?#37117;?#19978;的舞蹈跳是不跳ELISA法胶体金法严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标而且也是浓度症和炎症活动有关的多脏器功能衰竭?#30446;?#38752;指标不仅可用于鉴别诊断而且可监控炎症活动。严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标而且也是浓度症和炎症活动有关的多脏器功能衰竭?#30446;?#38752;指标不仅可用于鉴别诊断而且可监控炎症活动。危重症患者:大手术后建议用PCT监控?#26149;?#22806;伤的患者大面积软组织损?#30805;?#24615;疾病免疫?#31181;?#30340;患者长期机械通气患者PCT浓度会因为细菌感染的发生而升高。手术后患者:小或中等规模的外科手术后PCT浓度正常大的外科手术如食管切除和心血管手术PCT浓度升高几乎ngml术后d中如果浓度没?#24615;?#31532;三天下降或者小外科手术后也升高必须考虑感染并发症。器官移植免疫?#31181;?#22120;官移?#25165;?#26021;PCT并不会升高即使在免疫?#31181;?#19979;PCT浓度升高也提示细菌或真菌感染在移植前PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索。

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        新?#32963;?#35270;野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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